泉人社〔2016〕75號
泉州市人力資源和社會保障局關于加強和完善基本醫療保險定點醫療機構和定點零售藥店協議管理的通知
各縣（市、區）人力資源和社會保障局、臺商投資區民生保障局，市醫保中心，各有關單位：
根據《人力資源和社會保障部關于完善基本醫療保險定點醫藥機構協議管理的指導意見》（人社部發〔2015〕98號）、《福建省人力資源和社會保障廳關于完善基本醫療保險定點醫療機構和定點零售藥店協議管理的指導意見》（閩人社發〔2015〕5號）精神，結合我市實際，現就我市醫療機構、零售藥店納入醫保定點的有關問題通知如下：
一、我市醫療機構和零售藥店納入醫保定點（下稱定點醫藥機構） 取消非行政許可審批，改由所屬醫保經辦機構按屬地原則直接與醫藥機構簽訂定點服務協議和納入管理。
1、鯉城、豐澤、洛江轄區內二級（視同二級管理）及以上醫療機構、經泉州市級以上工商行政管理部門（含市級）注冊登記成立的零售藥店由泉州市醫療保險管理中心負責定點服務協議簽訂工作；其他醫療機構、零售藥店由所屬區醫保經辦機構負責定點服務協議簽訂工作。
2、泉州開發區轄區內醫療機構、零售藥店由泉州市醫療保險管理中心負責定點服務協議簽訂工作。
3、其余各縣（市、區）、臺商投資區醫保經辦機構負責本行政區域醫療機構、零售藥店服務協議簽訂工作。
二、納入醫保定點醫藥機構基本條件
（一）定點醫療機構
1、位于泉州市行政區域內。
2、經衛生行政部門批準設立的以下醫療機構：門診部及以上級別醫療機構、社區衛生服務中心、社區衛生服務站、取得營業執照或民辦非企業登記證書的養老機構內設醫療機構。經軍隊主管部門批準并經衛生行政部門備案有資格開展對外服務的門診部及以上級別軍隊醫療機構。
3、主要提供基本醫療保險診療項目范圍內的醫療服務（日常主營項目80%以上符合城鎮基本醫療保險三目錄范圍），不包含美容、整形、不孕不育等醫療機構。
4、機構獨立設置，且主體經營場所（不含加層，以及食宿間、辦公室等場所）面積2000平方米（含）以上。對承擔國家基本醫療和公共衛生職能的社區衛生服務中心（站）、鄉（鎮）衛生院等醫療服務機構以及養老機構內設的醫療機構，參照相應衛生行政部門審批標準簽訂基本醫療保險定點醫療機構服務協議。
5、近一年（營業時間不滿一年的，以開業時間界定）未因嚴重違法違規受過衛計、藥監、物價等部門行政處罰。
6、按照《泉州市基本醫療保險新增協議定點醫療機構綜合評定項目及量化評分標準表》（詳見附件1）評分達到85分以上。
（二）定點零售藥店
1、位于泉州市行政區域內，持有《營業執照》《藥品經營許可證》《藥品經營質量管理規范認證證書》；
2、機構獨立設置（不設于超市、倉儲商場內），且主體經營場所（不含加層或分隔、分離的場所，以及倉庫、食宿間、辦公室等）面積80平方米（含）以上（以前納入定點且面積不足80平方米予以認可，但面積不得減少）。
3、近一年（營業時間不滿一年的，以開業時間界定）未因嚴重違法違規受過衛計、藥監、物價等部門的行政處罰。
4、按照《泉州市基本醫療保險新增協議定點零售藥店評定項目及量化評分標準表》（詳見附件2）評分達到85分以上。
三、符合協議條件的醫藥機構根據自身服務內容和服務需要，自愿向所屬地醫保經辦機構提出申請，提供包括服務范圍、服務規模、服務質量、服務特色和價格收費等方面材料，配合做好經辦機構評估工作。申請定點簽約應如實提供以下材料（需加蓋公章）。
（一）定點醫療機構
1、《泉州市基本醫療保險定點醫療機構簽約申請書》（詳見附件3）；
2、《醫療機構執業許可證》正、副本及復印件；軍隊醫療機構另需提交軍隊對外有償服務許可證及有償收費許可證及復印件。
3、醫療機構設置批復文件及復印件、等級評審文件或者衛計行政部門出具的相當等級證明材料及復印件；
4、根據《泉州市基本醫療保險新增定點醫療機構綜合評定項目及量化評分標準表》自評分數及相關佐證材料。
醫療機構內如有未納入服務協議范圍的診療科室、獨立核算機構（承包科室），或持有獨立《醫療機構執業許可證》的分支、合作等醫療機構，應單獨申請和簽訂服務協議。
（二）定點零售藥店
1、《泉州市基本醫療保險定點零售藥店簽約申請書》（詳見附件4）；
2、《營業執照》、《藥品經營企業許可證》、《藥品經營企業質量管理規范認證證書》（GSP）及復印件；
3、零售藥店法定代表人和經營者身份證及復印件；
4、根據《泉州市基本醫療保險新增定點零售藥店綜合評定項目及量化評分標準表》自評分數及相關佐證材料。
四、集中受理。各級醫保經辦機構可根據醫保基金承受能力和信息系統承載情況，對本地醫藥機構進行規劃布局，每年（3月和9月）集中受理醫藥機構定點申請。集中受理前，要將定點醫藥機構應具備的協議條件及規劃布局情況等向社會公示。
五、組織評估。各級醫保經辦機構要依托泉州市醫療保險專家庫組成評估小組，由評估小組根據上述條件和申請單位提供的資料進行考核評估。符合定點條件的醫藥機構數多于區域內規劃布局數量時，由所屬醫保經辦機構按考核評估情況擇優納入。
六、公示和公布。各級醫保經辦機構向泉州市醫療保險管理中心報送所屬定點申請的評估結果；泉州市醫療保險管理中心分別于每年5月和10月在泉州市醫療保險管理中心網站公示評估情況（公示期不少于5個工作日），接受社會監督。泉州市醫療保險管理中心要根據各級醫保經辦機構新增定點申請網絡使用權限報告，綜合考慮網絡資源使用情況，連同公示情況回復各級醫保經辦機構，作為簽訂服務協議的依據，并將納入醫保定點的醫藥機構通過泉州市人力資源和社會保障局門戶網站及泉州市醫療保險管理中心網站向社會公布，統一制作和發放定點標牌。
七、簽訂服務協議。所屬醫保經辦機構應當根據服務要求、管理要求、誠信建設、費用結算和支付標準、審核控制等情形，與定點醫藥機構簽訂長期、短期協議。長期協議一般為3年，短期協議一般為1年，根據需要可對長期協議內容進行修訂與補充。
集中受理期結束至簽訂服務協議時限原則上不超過2個月。特殊情況需延長時限的，各級醫保經辦機構應向行政主管部門報備。雙方簽訂服務協議應報同級人力資源社會保障部門備案。
八、暫停協議和退出機制
（一）已簽訂定點服務協議的醫藥機構因經營狀況變化原因，不符合納入醫保定點醫藥機構基本條件的，所屬醫保經辦機構有權終止協議。
（二）定點醫藥機構醫療服務質量年度考核分數低于70分（含）的，暫停執行第二年服務協議。
（三）定點醫藥機構發生下列行為的，所屬醫保經辦機構有權終止協議，5年內不再受理該機構簽約申請。
1、為非醫保定點服務機構違規代刷社會保障卡騙取醫保基金或醫保待遇的；
2、違規集存他人社會保障卡10張及以上，或以欺詐、偽造證明材料或者其他手段替人代刷、空刷、套刷，套取、騙取醫保基金或醫保待遇，二級（含二級）以上醫療機構累計超過10000元、二級以下醫療機構或零售藥店累計超過2000元的；
3、被同級醫療保險經辦機構連續2年處以暫停定點服務機構服務期限超過6個月（含）以上或連續3年每年都被處以暫停定點服務機構服務的；
4、定點零售藥店的執業藥師年度累計三次（含）以上不在崗的；
5、發生其他嚴重違法違規，以及違反定點服務協議行為的。
九、定點醫藥機構與醫保經辦機構在受理、評估、簽訂服務協議，或在協議執行過程中產生爭議的，向當地人力資源和社會保障部門申請協調處理。
十、定點醫藥機構經衛計、藥監等行政管理部門批準同意變更單位名稱、法人代表、機構性質、所有制形式、地址、服務對象、醫療機構級別、診療科目等，以及合并或分立的，應自批準變更之日起30個工作日內持書面變更申請及有關批準文件，向所屬醫保經辦機構申請變更。對于醫療機構合并、分立及增加科室，或醫藥機構地址變更等醫療服務能力發生改變的，所屬醫保經辦機構應依照申請變更時評估標準進行重新考核評估；對因違規受處理的定點醫藥機構不予信息變更。
十一、取消定點醫藥機構非行政許可審批是貫徹落實國家、省、市簡政放權、推進行政審批制度改革的積極舉措，各縣（市、區）人社局、醫保經辦機構務必積極穩妥地推進此項改革，及時轉變工作重點，強化對定點醫藥機構事中、事后監管，對違反基本醫保政策與服務協議約定的，按照協議追究違約方責任，構成犯罪的，依法追究刑事責任。
十二、本通知自下發之日起實施。此前與本通知規定不符的，按本通知執行。
附件1.泉州市基本醫療保險新增協議定點醫療機構綜合評定項目及量化評分標準表
2.泉州市基本醫療保險新增協議定點零售藥店
綜合評定項目及量化評分標準表
3.泉州市基本醫療保險定點醫療機構簽約申請書
4.泉州市基本醫療保險定點零售藥店簽約申請書
泉州市人力資源和社會保障局
2016年3月22日
泉州市人力資源和社會保障局辦公室 2016年3月22日印發
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